DILATACIÓN DE BULBO DUODENAL


Se trata de paciente que presenta cuadro de 1 mes de evolución

LIGADURA DE  ANGIODISPLASIAS EN CUERPO GASTRICO.

Se trata de paciente masculino de 58 años con diagnostico de cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica sin requerir aun tratamiento sustitutivo con hemodiálisis. La BHC reporto Hb 5.3 con VCM 65, HbCM 23.

Llama la atención que el  paciente presenta anemia severa, al interrogatorio dirigido niega datos de hemorragia digestiva. Al momento del ingreso se encuentra  hemodinámicamente estable con anemia crónica compensada.

Se realizo GASTROSCOPIA en donde se observo varices esofágicas pequeñas (clasificación de Baveno IV) y dos angiodisplasias en cuerpo gástrico.

Este tipo de lesiones  son malformaciones vasculares que afectan la mucosa y submucosa, se observa mayormente en pacientes de 60 años. Con mayor frecuencia se encuentran localizadas en ciego y colon ascendente. 
En el caso de encontrarse en estomago o duodeno se presentan como múltiples lesiones como en este caso.

En cuanto a las alternativas de tratamientos existen muchos estudios  con tratamiento médico hormonal, octeotride, tratamiento endoscópico como escleroterapia, sonda caliente, electrocoagulación monopolar, bipolar, argón plasma. 
Pero en particular no conozco estudios con colocación de ligas en este tipo de lesiones.

En este caso se procedió a colocar una liga elástica en cada angiodisplasia en el que se observa hemorragia activa en una de ellas al momento de introducir  la lesión en el tambor de ligas.

Este tipo de técnica es muy efectiva en lesiones Dieulafoy.

El control endoscópico se corroboro remisión total de lesiones angiodisplasicas.

Me gustaría conocer sus sugerencias y opiniones.

Le dejo el video.

LESIÓN DIEULAFOY (LD) EN RECTO

Es una causa de sangrado digestivo, frecuentemente no reconocida, que potencialmente pone en peligro la vida. Cerca del 5% de los pacientes con sangrado gastrointestinal son de tipo oscuro, los estudios estándar de diagnóstico (angiogramas viscerales, endoscopia y exploraciones quirúrgicas), fallan en demostrar el origen del sangrado. Esta lesión fue descrita por Gallard en 1884 y caracterizada por Dieulafoy en 1898. La LD representa aproximadamente 1% a 2% de las hemorragias digestivas superiores no variceales. La mayoría de estas lesiones se localizan en la cavidad gástrica; sin embargo, pueden estar presentes en otras localizaciones del tracto digestivo como duodeno, yeyuno o recto.

La LD es una arteria de calibre persistente, expuesta, de trayecto aberrante, que no sigue las ramificaciones habituales desvaneciéndose hasta llegar a una microvasculatura capilar. Mide entre uno y tres milímetros y está situada sub-epitelialmente. Asociada a un defecto de la mucosa de dos a cinco milímetros de tamaño, sin evidencia de inflamación, esclerosis o dilatación aneurismática.

El cuadro clínico habitualmente es hemorragia digestiva que incluso llega a pérdidas de volemia del orden de la clase II a IV del American College of Surgeons. Esta enfermedad es de inicio súbito, con episodios intermitentes e indoloros de sangrado del tubo digestivo alto. En una serie de revisión de 177 casos, 28% de los pacientes presentó hematemesis, 51% estaba acompañada de melena y 18% sólo de melena.

Las técnicas endoscópicas más utilizadas son : electrocoagulación multipolar endoscópica, heater probe, fotocoagulación con laser, inyección con adrenalina, hemo-clips, ligadura con banda, argón plasma, inyección de polidocanol o etanolamina, cirugía y angiografía con embolización selectiva. Los dos últimos métodos se recomiendan en pacientes con inestabilidad hemodinámica, que impida el intento endoscópico para diagnóstico y tratamiento así como para los pacientes con fracaso diagnóstico y terapéutico endoscópico.

En el estudio de Ibañez y colaboradores, se utilizaron cinco técnicas diferentes para lograr hemostasia. La técnica más frecuentemente usada fue inyección con adrenalina combinada con argón plasma. También se usó la inyección con adrenalina sola o en combinación con polidocanol o etanolamina. En 6.8% de los casos se utilizó la inyección combinada con hemoclips y la coagulación con argón sola en 4.5% de los pacientes. La hemostasia primaria se logró en 100% de los casos, con recurrencia de 7.3%; no se requirió tratamiento quirúrgico en ningún caso.

El fenómeno de recurrencia ha sido explicado por falla en la trombosis definitiva del vaso arterial de gran calibre. El tatuaje endoscópico previo a la cirugía y la endoscopia transoperatoria son dos factores a considerar como coadyuvantes del tratamiento quirúrgico. La mayoría de los cirujanos prefieren realizar una resección amplia en cuña, ya que se ha visto que la ligadura simple o con suturas transfrictivas tiene un alto índice de recidiva hemorrágica.

En este caso se realizo solo escleroterapia con adrenalina 1/10.000 logrando la remisión de la hemorragia, no se intento colocar hemoclips por la localización de la lesión.

Les dejo el video.

VARICES ESOFAGICAS GIGANTES – LIGADURA

Se trata de paciente femenino de 56 años que acude por hemorragia digestiva manifestada con hematemesis, enterorragia y melena.

Al momento del ingreso la BHC reporto Hb 4.7 PLT 55.000.

Se realizo GASTROSCOPIA en el cual se evidencia cordón varicoso grandes que ocupan mas del 50% de la luz, pero en paquete lateral derecho (PLD)  se observa cordón varicoso gigante, por lo que la primera liga se coloca inmediato en la línea Z en PLD.

Les dejo el video esperando sea de su interés.

ESTENOSIS MALIGNA DE PÍLORO

Se trata de paciente masculino de 62 años que acude por vómitos postprandiales diarios con características de estomago retencionista.

Presenta cuadro de 1 mes de evolución con vómitos a diario sensación de masa en epigastrio.

Se realizo GASTROSCOPIA en el cual se evidencia abundante restos de alimentos, lesión infiltrativa con características de malignidad en antro y estenosis total de píloro.

El estudio histopatológico reporto adenocarcinoma

Les dejo el video.

ESTENOSIS DE PÍLORO

INTOLERANCIA ORAL, VOMITOS POSTPRANDIALES, HIPOREXIA Y PERDIDA DE PESO

Se trata de paciente masculino de 53 años que acude por intolerancia oral, vómitos postprandiales tardíos, características de estomago retencionista.

Llama la atención cuadro de 3 meses de evolución, presenta deshidratación, desnutrición severa, cuenta con estudios de laboratorio como BHC (Hb13.0  leucocitos 10.500  PLT 450.000), química sanguínea, pruebas de función hepática y marcadores tumorales dentro del rango normal.

Se realizo GASTROSCOPIA en el cual se evidencia abundante restos de alimentos a pesar de 48 h de ayuno, signos inflamatorios severos en antro, estenosis de píloro el cual se logra franquear con mucha dificultad sin observar lesión tumoral.

El estudio histopatológico fue revisado por dos patologos quienes reportaron  gastritis severa.

Sin embargo considero que aunque aparentemente la lesión impresiona como  ESTENOSIS PEPTICA  DE PILORO es necesario descartar neoplasia maligna con nueva tomas de biopsias y más profundas.

Se planteo la posibilidad de dilatación con balón neumático de píloro, sin embargo no fue posible realizar el procedimiento terapéutico por falta de recursos económicos del paciente para la compra del balón, por lo que se lo deriva a hospital público.

Les dejo el video del caso.

POLIPECTOMIA GASTRICA  CON USO DE ENDOLOOP COMO PROFILAXIS DE HEMORRAGIA POST POLIPECTOMIA.

Se trata de paciente femenino de 72 años con dispepsia crónica.

Se realizo GASTROSCOPIA en el que se reporto como hallazgo.  Pólipo gigante con pedículo grueso y al contacto a la toma de biopsias presenta hemorragia fácil que tarda minutos en remitir.

Por tratarse de un pólipo con pedículo ancho de  coloco  ENDOLOOP (lazo quirúrgico) como profilaxis por el alto  riesgo de hemorragia activa posterior a polipectomia.

La colocación de ENDOLOOP es un  método muy efectivo y sencillo de colocar como profilaxis de  hemorragia posterior a corte con fulguración monopolar, bipolar o argón plasma.

Considero que es importante enfatizar que la colocación de este lazo quirúrgico (endolop) es  una técnica muy sencilla, sin embargo  de gran utilidad y eficacia como profilaxis de hemorragia posterior a polipectomia, en el caso de tratarse de pólipos grandes con pedículo ancho y gran riesgo de hemorragia.

La etiología de los pólipos gástricos en su mayoría son hiperplasicos, en este caso el reporte histopatológico posterior a revisión integral de pólipo extirpado,  también fue reportado como pólipo  hiperplasico.

Les dejo el video.

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ESTENOSIS PEPTICA DUODENAL
EPIGASTRALGIA URENTE, VOMITOS, INTOLERANCIA ORAL CON CARACTERISTICAS DE ESTOMAGO RETENCIONISTA.

Se trata de paciente femenino de 28 años, presento cuadro de 1 mes de evolución con epigastralgia urente intensa, vómitos postprandiales tardíos, sensación de masa en epigastrio y pérdida de peso no cuantificada.

Se realizo GASTROSCOPIA en el cual se observo estenosis duodenal con  estomago retencionista, se procedió a realizar dilatación neumática de duodeno, con mejoría sustancial y remisión total de los síntomas.

Pido disculpas de antemano el video de la dilatación neumática de duodeno  se entrego a la paciente, sin quedarnos con copia, antes de crear este blog.

Les dejo con el video de la endoscopia diagnóstica.

LESIÓN INFLAMATORIA APARENTE TUMORAL EN COLON ASCENDENTE.
DOLOR PERSISTENTE EN FLANCO DERECHO REFRACTARIO A TRATAMIENTO MEDICO Y SANGRE OCULTA EN HECES POSITIVO

Se trata de paciente femenino de 68 años con cuadro de 4 meses de evolución que presenta dolor abdominal persistente en flanco derecho sin alteraciones en las evacuaciones, niega otros síntomas acompañantes.

Los estudios de laboratorio reporto leucocitosis 13.500 con desviación a la izquierda y sangre oculta en heces positivo, resto de laboratorios dentro del rango de referencia.

Se realizo COLONOSCOPIA en donde se evidencia lesión en colon derecho irregular polipoidea, coloración violácea en un pseudopolipo, abundante material de fibrina, que ocupa el 60% de la circunferencia además lesiones polipoideas aisladas.

Llama la atención a la toma de biopsias la resistencia del tejido es muy blanda a diferencia del tejido tumoral que presenta resistencia siendo tejido muy endurecido a la toma de biopsias.

Las biopsias fueron revisadas por  dos patólogos distintos, se realizaron cortes muy finos y se reporto tejido inflamatorio, necrótico  sin encontrarse células malignas, granulomas etc.

Debido al aspecto morfológico de la lesión se derivo al servicio de cirugía, se procedió a realizar  resección quirúrgica del colon derecho. La evolución de la paciente fue excelente.

El estudio histopatológico del tejido resecado posterior a la cirugía reporto el mismo diagnostico inicial tejido inflamatorio, necrótico.

Me pareció un caso interesante como aspecto morfológico de una lesión benigna.

Espero también sea de vuestro interés.

Los dejo con el vídeo

ASCARIS LUMBRICOIDES EN DUODENO
EPIGASTRALGIA TIPO COLICO Y URENTE INTENSO CON IRRADIACION A REGION DORSAL.

Se trata de paciente femenino de 42 años, que presenta cuadro de 1 semana de evolución con dolor epigastrio difuso cólico y urente intenso 10/10 con irradiación a región dorsal, nausea sin otros síntoma acompañante,  los estudios de laboratorio de ingreso  reportaron leucocitos 5.700, PMN 75%,  Hb 14.5 , PLT 350.00,   GGT 380 (corte 32) FA 220 (corte 110), bilirrubinas normal. Lo que llamaba la atención fue la intensidad del dolor con irradiación a región dorsal.

Llama la atención pobre respuesta al dolor con IBP y espasmolíticos,  por lo que se indica analgésico (derivado opiáceo) en infusión.

Se realizo  GASTROSCOPIA  que reporto gastropatía erosiva moderada, pero en segunda porción de duodeno se observo presencia de ascaris lumbricoides en movimiento.

El Ultrasonido abdominal no se observo dilatación de vía biliar o sospecha de  áscaris lumbricoides  en vía biliar.

Por este hallazgo se indico de inmediato medicación antiparasitaria, la paciente presenta mejoría sustancial del dolor, además expulsión de abundantes helmintos en heces y en 24h posterior remisión total del dolor y normalización bioquímica de PFH.

Por lo que no hubo  necesidad de solicitar estudios como COLANGIORESONANCIA o CPRE.

Les dejo el vídeo.

LIGADURA DE VARICE EN UNIÓN GASTROESOFAGICA

LIGADURA DE VARICE EN UNION GASTROESOFAGICA

Se trata de paciente femenino de 67 años con antecedente de hemorragia digestiva secundario a ruptura variceal hace 1 año, solo se realizo una sesión de ligadura por factores económicos.

Ingresa nuevamente con hemorragia digestiva activa, el control de BHC, reporto Hb 7.5

Se realizo GASTROSCOPIA se observa varice que se continua hasta unión GE y se evidencia en retrovisión con punto de fibrina, por lo que la primera liga se decide colocar en unión GE de forma satisfactoria

Les dejo el video.

PEG. GASTROSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA

PEG. GASTROSTOMIA PERCUTANEA ENDOSCOPICA.
En lo personal me parece la mejor alternativa como soporte nutricional enteral, permanente y transitoria, igual que la yeyunostomia percutánea endoscópica, realmente por ser una técnica muy sencilla de realizarla, segura, rápida, bajo costo, fácil cuidado y posibilidad de mantenimiento durante largos periodos de tiempo.
Por todo esto debería difundirse para que sea aplicada en toda área hospitalaria privada o estatal, en pacientes que lo requieran y considerarla de primera elección.
La técnica consiste en identificar 1. La zona de mayor transiluminación en la pared del abdomen. Se elige el punto adecuado, se procede a desinfectar la piel y se inyecta anestesia local 2. Se realiza una incisión de aproximadamente 1 cm y se introduce un trocar hasta que se visualiza en el interior del estómago. 3. A través de la vaina del trocar se introduce una guía que se sujetará con un asa o pinza y se arrastrará hasta la boca del paciente a la vez que se retira el endoscopio. 4. La sonda se sujeta a la guía y tirando del otro extremo de ésta, se hace pasar aquélla por la boca del paciente hasta el exterior y que fijada rígidamente.


El procedimiento dura de 10 a 15 minutos por término medio. La alimentación a través de la sonda se inicia habitualmente a las 24 horas, aunque podría iniciarse antes. El procedimiento puede realizarse ambulatorio y en caso de estancia hospitalaria suele ser corta (24 horas) salvo que la enfermedad de base contraindique el alta.
El trayecto gastrocutáneo queda completamente fibrosado en el plazo de 2 semanas.
Las complicaciones son escasas y de fácil tratamiento. Inferior al 17%, considerándose graves menos del 3%. La mortalidad inmediata es inferior al 1%.
La complicación más frecuente es la infección de los bordes del estoma, que suele estar producida por pseudomonas y estafilococos presentes en la faringe de los enfermos y que son arrastrados por la propia sonda al ser introducida. El empleo de antibióticos de forma profiláctica antes de iniciar el procedimiento reduce significativamente el riesgo de esta complicación
Una de las complicaciones más graves es la neumonía por aspiración.
La fascitis necrosante es una rara entidad, La fístula gastrocolonica es una complicación rara, de detección tardía (meses), que suele manifestarse con diarrea y aspiración de contenido fecaloideo por la sonda. La retirada de ésta suele permitir el cierre espontáneo de la fístula en 7-10 días, aunque puede ser necesaria la cirugía. .La peritonitis aguda es otra complicación grave, aunque rara, asociada a una alta mortalidad. Suele producirse por la fuga del contenido gástrico antes de que consolide adecuadamente el trayecto fistuloso, generalmente por tracción externa o arrancamiento precoz de la sonda. La hemorragia digestiva puede aparecer de forma inmediata durante la realización de la técnica por punción de un vaso gástrico.
Esperando sea de utilidad. Les dejo el vídeo.

DILATACION NEUMATICA EN ACALASIA

DILATACION NEUMÁTICA EN ACALASIA

Se trata de una paciente femenina de 62 años que refiere cuadro clínico de 3 años de evolución con disfagia tanto para sólidos y líquidos, regurgitación y pérdida ponderal de 45 Kg.

Se realizo GASTROSCOPIA con evidencia de dilatación esofágica y presión muy alta en esfínter esofágico inferior evidenciado por la dificultad que presento el paso de la fibra  de esófago a estomago, no se observo lesión neoplásica para sospecha de pseudo-acalasia. El esofagograma con bario reporto dilatación esofágica con imagen típica en pico de pájaro.  La manometría esofágica reporto el  diagnostico de ACALASIA CLASICA.

Con el diagnóstico establecido se propuso a la paciente como opción terapéutica dilatación neumática de esófago  bajo visión endoscópica.

En cuanto a la eficacia de este técnica endoscópica  en general implica dos factores principales. 1. La edad del paciente  2. La dilatación severa de esófago mayor a 6 cm que además implica mayor riesgo de perforación.

Existen varias marcas y tamaños de balones neumáticos. Por ejemplo el BALON RIGIFLEX DE BOSTON SCIENTIFIC de 3 cm (12.5 psi), 3.5 cm (19.5 psi) y 4 cm (20 psi), este último no es recomendable por el alto riesgo de perforación que representa. También hay balones en la marca WILSON COOK de 3 cm (45 psi),  3.5 cm (dilatación con 40 psi) y 4 cm. Las sesiones pueden ser cada 6 semanas y la primera sesión se debe usar el balón de 3 cm para minimizar el riesgo de perforación.

En este caso se inicio DILATACION NEUMATICA CON BALON DE ACALASIA MARCA WILSON COOK de 3 cm, cuyo balón se insuflo a una presión de 40 psi (3 ATM), durante 1 a 3 minutos bajo visión endoscópica. Las siguientes sesiones se realizo con balones de 3.5 cm. En total se realizo 3 sesiones con excelentes resultados.

En lo personal me parece una buena opción en estos casos.

Les dejo el video.