lunes, 3 de octubre de 2011

LIGADURA DE  ANGIODISPLASIAS EN CUERPO GASTRICO.
Se trata de paciente masculino de 58 años con diagnostico de cirrosis hepática, insuficiencia renal crónica sin requerir aun tratamiento sustitutivo con hemodiálisis. La BHC reporto Hb 5.3 con VCM 65, HbCM 23.

Llama la atención que el  paciente presenta anemia severa, al interrogatorio dirigido niega datos de hemorragia digestiva. Al momento del ingreso se encuentra  hemodinámicamente estable con anemia crónica compensada.

Se realizo GASTROSCOPIA en donde se observo varices esofágicas pequeñas (clasificación de Baveno IV) y dos angiodisplasias en cuerpo gástrico.

Este tipo de lesiones  son malformaciones vasculares que afectan la mucosa y submucosa, se observa mayormente en pacientes de 60 años. Con mayor frecuencia se encuentran localizadas en ciego y colon ascendente. 
En el caso de encontrarse en estomago o duodeno se presentan como múltiples lesiones como en este caso.

En cuanto a las alternativas de tratamientos existen muchos estudios  con tratamiento médico hormonal, octeotride, tratamiento endoscópico como escleroterapia, sonda caliente, electrocoagulación monopolar, bipolar, argón plasma. 
Pero en particular no conozco estudios con colocación de ligas en este tipo de lesiones.

En este caso se procedió a colocar una liga elástica en cada angiodisplasia en el que se observa hemorragia activa en una de ellas al momento de introducir  la lesión en el tambor de ligas.

Este tipo de técnica es muy efectiva en lesiones Dieulafoy.

El control endoscópico se corroboro remisión total de lesiones angiodisplasicas.

Me gustaría conocer sus sugerencias y opiniones.

Le dejo el video.

domingo, 2 de octubre de 2011

LESIÓN DIEULAFOY (LD) EN RECTO
Es una causa de sangrado digestivo, frecuentemente no reconocida, que potencialmente pone en peligro la vida. Cerca del 5% de los pacientes con sangrado gastrointestinal son de tipo oscuro, los estudios estándar de diagnóstico (angiogramas viscerales, endoscopia y exploraciones quirúrgicas), fallan en demostrar el origen del sangrado. Esta lesión fue descrita por Gallard en 1884 y caracterizada por Dieulafoy en 1898. La LD representa aproximadamente 1% a 2% de las hemorragias digestivas superiores no variceales. La mayoría de estas lesiones se localizan en la cavidad gástrica; sin embargo, pueden estar presentes en otras localizaciones del tracto digestivo como duodeno, yeyuno o recto.

La LD es una arteria de calibre persistente, expuesta, de trayecto aberrante, que no sigue las ramificaciones habituales desvaneciéndose hasta llegar a una microvasculatura capilar. Mide entre uno y tres milímetros y está situada sub-epitelialmente. Asociada a un defecto de la mucosa de dos a cinco milímetros de tamaño, sin evidencia de inflamación, esclerosis o dilatación aneurismática.
El cuadro clínico habitualmente es hemorragia digestiva que incluso llega a pérdidas de volemia del orden de la clase II a IV del American College of Surgeons. Esta enfermedad es de inicio súbito, con episodios intermitentes e indoloros de sangrado del tubo digestivo alto. En una serie de revisión de 177 casos, 28% de los pacientes presentó hematemesis, 51% estaba acompañada de melena y 18% sólo de melena.

Las técnicas endoscópicas más utilizadas son : electrocoagulación multipolar endoscópica, heater probe, fotocoagulación con laser, inyección con adrenalina, hemo-clips, ligadura con banda, argón plasma, inyección de polidocanol o etanolamina, cirugía y angiografía con embolización selectiva. Los dos últimos métodos se recomiendan en pacientes con inestabilidad hemodinámica, que impida el intento endoscópico para diagnóstico y tratamiento así como para los pacientes con fracaso diagnóstico y terapéutico endoscópico.

En el estudio de Ibañez y colaboradores, se utilizaron cinco técnicas diferentes para lograr hemostasia. La técnica más frecuentemente usada fue inyección con adrenalina combinada con argón plasma. También se usó la inyección con adrenalina sola o en combinación con polidocanol o etanolamina. En 6.8% de los casos se utilizó la inyección combinada con hemoclips y la coagulación con argón sola en 4.5% de los pacientes. La hemostasia primaria se logró en 100% de los casos, con recurrencia de 7.3%; no se requirió tratamiento quirúrgico en ningún caso.
El fenómeno de recurrencia ha sido explicado por falla en la trombosis definitiva del vaso arterial de gran calibre. El tatuaje endoscópico previo a la cirugía y la endoscopia transoperatoria son dos factores a considerar como coadyuvantes del tratamiento quirúrgico. La mayoría de los cirujanos prefieren realizar una resección amplia en cuña, ya que se ha visto que la ligadura simple o con suturas transfrictivas tiene un alto índice de recidiva hemorrágica.

En este caso se realizo solo escleroterapia con adrenalina 1/10.000 logrando la remisión de la hemorragia, no se intento colocar hemoclips por la localización de la lesión.

Les dejo el video.
VARICES ESOFAGICAS GIGANTES – LIGADURA
Se trata de paciente femenino de 56 años que acude por hemorragia digestiva manifestada con hematemesis, enterorragia y melena.

Al momento del ingreso la BHC reporto Hb 4.7 PLT 55.000.

Se realizo GASTROSCOPIA en el cual se evidencia cordón varicoso grandes que ocupan mas del 50% de la luz, pero en paquete lateral derecho (PLD)  se observa cordón varicoso gigante, por lo que la primera liga se coloca inmediato en la línea Z en PLD.

Les dejo el video esperando sea de su interés.
ESTENOSIS MALIGNA DE PÍLORO
Se trata de paciente masculino de 62 años que acude por vómitos postprandiales diarios con características de estomago retencionista.

Presenta cuadro de 1 mes de evolución con vómitos a diario sensación de masa en epigastrio.

Se realizo GASTROSCOPIA en el cual se evidencia abundante restos de alimentos, lesión infiltrativa con características de malignidad en antro y estenosis total de píloro.

El estudio histopatológico reporto adenocarcinoma

Les dejo el video.